서식 제4호)

시설추가사용신청서

사용기관(자)명 :

공연 (행사) 명 :

공연(행사)일시 :

추가시설사용내역

추가사용내역	단 가	적용(회,일)	금 액	비 고
계			원

위와 같이 백령아트센터 시설의 추가사용을 신청하며 아래 계좌로 2022년    월   일까지 사용료로 납부함을 확인합니다.

납부계좌번호 : 신한은행 100-030-701473(예금주 : 백령아트센터)

2022년    월    일

추가시설사용 신청자 :                       (인)

추가시설사용 확인자 :                       (인)